Volltextveröffentlichungen (6)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Entscheidungsdatenbank Niedersachsen

  § 13 Abs. 3 SGB V; § 27 Abs. 1 SGB V
  Erstattung der Kosten für eine Mammareduktionsplastik; Eingriff in ein funktionell intaktes Organ; Abwägung von Nutzen und Aufwand

 
• sozialrechtsiegen.de
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (3)Neu Zitiert selbst (10)

• BSG, 19.10.2004 - B 1 KR 3/03 R

  Krankenversicherung - keine Kostenübernahme einer brustvergrößernden Operation - …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 11.05.2020 - L 16 KR 364/19

  Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung wird von dieser Definition ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender, Körper- oder Geisteszustand umschrieben, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht ( vgl Bundessozialgericht, Urteil vom 19. Oktober 2004 - B 1 KR 3/03 R ).

  Indem § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V neben der Heilung ausdrücklich auch die Linderung von Krankheitsbeschwerden zu den möglichen Zielen einer Krankenbehandlung zähle, mache das Gesetz keinen prinzipiellen Unterschied zwischen Krankheiten im engeren Sinne, bei denen die Betonung auf dem regelmäßig nur vorübergehenden Charakter einer als überwindbar angesehenen Gesundheitsbeeinträchtigung liege, und Behinderungen, die als weitgehend unabänderlich vor allem unter dem Gesichtspunkt des Ausgleichs für eine dauerhaft regelwidrige Körperfunktion die Leistungspflicht begründen könnten ( vgl BSG, Urteil vom 19. Oktober 2004 - B 1 KR 3/03 R ).

• BSG, 19.02.2003 - B 1 KR 1/02 R

  Krankenversicherung - Prüfung des Qualitätsstandards von Untersuchungs- oder …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 11.05.2020 - L 16 KR 364/19

  31 Wird durch eine Operation in ein funktionell intaktes Organ eingegriffen und dieses regelwidrig verändert, bedarf diese Behandlung einer speziellen Rechtfertigung, wobei die Art und Schwere der Erkrankung, die Dringlichkeit der Intervention, die Risiken und der zu erwartende Nutzen der Therapie sowie etwaige Folgekosten für die Krankenversicherung gegeneinander abzuwägen sind (BSG, Urteil vom 19.02.2003 - B 1 KR 1/02 R; LSG Rheinland-Pflalz, Urteil vom 09.01.2014 - L 5 KR 325/12; Hessisches LSG, Urteil vom 15.04.2013, L 1 KR 119/11 und vom 06.10.2016 - L 8 KR 291/14).
• BSG, 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch - unaufschiebbare Leistung - …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 11.05.2020 - L 16 KR 364/19

  Notfälle im Sinne des § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V werden von dem Tatbestandsmerkmal der Unaufschiebbarkeit erfasst ( BSG vom 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R - SozR 3-2500 § 13 Nr. 22 ).

 
• BSG, 28.03.2000 - B 1 KR 11/98 R

  Erlaubnisvorbehalt bei neuartiger Arzneitherapie, Umfang der gerichtlichen …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 11.05.2020 - L 16 KR 364/19

  Erforderlich ist insoweit ein wissenschaftlich begründeter Nachweis der Wirksamkeit, der nur dann anzunehmen ist, wenn die Wirksamkeit bis zur Behandlungszeit in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen aufgrund wissenschaftlich einwandfrei geführter Statistiken belegt ist ( vgl BSG, Urteil vom 28. März 2000 - B 1 KR 11/98 R - und Urteil vom 5. Juli 1995 - 1 RK 6/95 - Höfler in Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, § 12 SGB V Rn 28 mwN ).
• BSG, 05.07.1995 - 1 RK 6/95

  Leistungspflicht der Krankenkassen bei Drogensubstitution für Heroinabhängige, …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 11.05.2020 - L 16 KR 364/19

  Erforderlich ist insoweit ein wissenschaftlich begründeter Nachweis der Wirksamkeit, der nur dann anzunehmen ist, wenn die Wirksamkeit bis zur Behandlungszeit in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen aufgrund wissenschaftlich einwandfrei geführter Statistiken belegt ist ( vgl BSG, Urteil vom 28. März 2000 - B 1 KR 11/98 R - und Urteil vom 5. Juli 1995 - 1 RK 6/95 - Höfler in Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, § 12 SGB V Rn 28 mwN ).
• BSG, 01.02.1995 - 6 RKa 9/94

  Recht der Krankenkassen zur Beanstandung fehlerhafter Honorarabrechnungen nach …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 11.05.2020 - L 16 KR 364/19

  Denn ein Notfall liegt nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) nur vor, wenn aus medizinischen Gründen eine umgehende Behandlung des Versicherten notwendig ist und ein Vertragsarzt nicht in der gebotenen Eile herbeigerufen oder aufgesucht werden kann ( vgl. BSG, Urteil vom 1. Februar 1995, Az: 6 R Ka 9/94 in SozR 3-2500 § 76 Nr. 2 ).
• LSG Hessen, 15.04.2013 - L 1 KR 119/11

  Regelwidriger Körperzustand bei übermäßig vergrößerten herabhängenden Brüsten und …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 11.05.2020 - L 16 KR 364/19

  31 Wird durch eine Operation in ein funktionell intaktes Organ eingegriffen und dieses regelwidrig verändert, bedarf diese Behandlung einer speziellen Rechtfertigung, wobei die Art und Schwere der Erkrankung, die Dringlichkeit der Intervention, die Risiken und der zu erwartende Nutzen der Therapie sowie etwaige Folgekosten für die Krankenversicherung gegeneinander abzuwägen sind (BSG, Urteil vom 19.02.2003 - B 1 KR 1/02 R; LSG Rheinland-Pflalz, Urteil vom 09.01.2014 - L 5 KR 325/12; Hessisches LSG, Urteil vom 15.04.2013, L 1 KR 119/11 und vom 06.10.2016 - L 8 KR 291/14).
• LSG Hamburg, 25.08.2016 - L 1 KR 38/15

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 11.05.2020 - L 16 KR 364/19

  Zu fordern ist in jedem Fall eine schwerwiegende Erkrankung der Wirbelsäule, die erfolglose Ausschöpfung aller konservativen orthopädischen Behandlungsmaßnahmen und die mit an Sicherheit grenzende Wahrscheinlichkeit, dass die Maßnahme auch den gewünschten Behandlungserfolg bringt (…Hessisches LSG, aaO; LSG Hamburg, Urteil vom 25.08.2016 - L 1 KR 38/15).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 20.06.2007 - L 4 KR 153/05

  Versorgung mit einer beidseitigen Mamma-Reduktionsplastik im Wege der …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 11.05.2020 - L 16 KR 364/19

  Nach dieser Vorschrift setzt die Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung eine "Krankheit" voraus (vgl Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 20. Juni 2007 - L 4 KR 153/05).
• LSG Rheinland-Pfalz, 09.01.2014 - L 5 KR 325/12

  Krankenversicherung - Anspruch des Versicherten auf Gewährung einer …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 11.05.2020 - L 16 KR 364/19

  31 Wird durch eine Operation in ein funktionell intaktes Organ eingegriffen und dieses regelwidrig verändert, bedarf diese Behandlung einer speziellen Rechtfertigung, wobei die Art und Schwere der Erkrankung, die Dringlichkeit der Intervention, die Risiken und der zu erwartende Nutzen der Therapie sowie etwaige Folgekosten für die Krankenversicherung gegeneinander abzuwägen sind (BSG, Urteil vom 19.02.2003 - B 1 KR 1/02 R; LSG Rheinland-Pflalz, Urteil vom 09.01.2014 - L 5 KR 325/12; Hessisches LSG, Urteil vom 15.04.2013, L 1 KR 119/11 und vom 06.10.2016 - L 8 KR 291/14).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 17.11.2020 - L 16 KR 143/18

  Kostenübernahme für eine beidseitige Oberarmstraffung; Operationsindikation in …

  Wird durch eine Operation in ein funktionell intaktes Organ eingegriffen und dieses regelwidrig verändert, bedarf diese Behandlung einer speziellen Rechtfertigung, wobei die Art und Schwere der Erkrankung, die Dringlichkeit der Intervention, die Risiken und der zu erwartende Nutzen der Therapie sowie etwaige Folgekosten für die Krankenversicherung gegeneinander abzuwägen sind (BSG, Urteil vom 19. Februar 2003 - B 1 KR 1/02 R; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 9. Januar 2014 - L 5 KR 325/12; Hessisches LSG, Urteil vom 15. April 2013 - L 1 KR 119/11 und vom 06.Oktober 2016 - L 8 KR 291/14: LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 11. Mai 2020 - L 16 KR 364/19).
• LSG Berlin-Brandenburg, 01.03.2022 - L 26 KR 227/19

  Beidseitige Mammareduktionsplastik - Makromastie - Gigantomastie - Orthopädische …

  Die Durchführung einer Mammareduktionsplastik setzt zur Behandlung orthopädischer Leiden eine schwerwiegende Erkrankung der Wirbelsäule, die erfolglose Ausschöpfung aller konservativen orthopädischen Behandlungsmaßnahmen und die mit an Sicherheit grenzende Wahrscheinlichkeit, dass die Maßnahme auch den gewünschten Behandlungserfolg bringt, voraus (Landessozialgericht [LSG] Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 11. Mai 2020 - L 16 KR 364/19 - juris. Rn. 31; LSG Hessen, Urteil vom 25. August 2016 - L 1 KR 38/15 - SG Aachen, Urteil vom 15. September 2020 - S 14 KR 272/19 - LSG Hamburg…, Urteil vom 14. Juni 2018 - L 1 KR 133/17 - juris Rn. 24 unter Hinweis auf BSG, Urteil vom 19. Februar 2003 - B 1 KR 1/02 R -).Die vorstehenden Voraussetzungen für eine stationär durchzuführende Mammareduktionsplastik sind im Fall der Klägerin erfüllt.
• SG Aachen, 11.05.2021 - S 13 KR 508/20
  Dies ist auch Grundlage zahlreicher Entscheidungen u.a. des Landessozialgerichtes Nordrhein-Westfalen (LSG NRW, Urteile des LSG NRW vom 26.04.2006 - L 11 KR 24/05, vom 21.09.2011 - L 11 KR 33/09, vom 24.01.2013 - L 16 KR 226/11, vom 09.02.2017 - L 5 KR 555/15 (durch das ein klagezusprechendes Urteil der Kammer aufgehoben wurde), vom 28.11.2017 - L 1 KR 644/15, vom 29.01.2020 - L 10 KR 48/16 - und vom 11.05.2020 - L 16 KR 364/19).